Bộ chỉ số chất lượng năm 2017

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BVSK TÂM THẦN

 

Số:       /QĐ-BVBVSKTT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập
– Tự do – Hạnh phúc

 

Cẩm Phả, ngày       tháng 6 
năm 2017

 

Về việc ban hành Bộ chỉ số chất lượng

áp dụng tại Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe
tâm thần

 

 

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN BẢO VỆ SỨC KHỎE TÂM THẦN

           Căn cứ Quyết định số 434/QĐ-UBND
ngày 15/9/2008 của Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và tổ chức bộ máy của Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần tỉnh Quảng Ninh;

          Căn cứ biên bản họp của Hội đồng quản
lý chất lượng bệnh viện;

          Theo đề nghị của Trưởng phòng Kế
hoạch tổng hợp – Chỉ đạo tuyến,

QUYẾT ĐỊNH

 

          Điều 1. Ban hành kèm
theo Quyết định này “Bộ chỉ số chất lượng”
áp dụng tại Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần tỉnh Quảng Ninh.

         

          Điều 2. Quyết định này
có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

         

          Điều 3. Các ông, bà Trưởng
Khoa, Phòng, Hội đồng quản lý chất lượng, tổ – mạng lưới quản lý chất lượng của
Bệnh viện Bảo vệ sức khoẻ tâm thần tỉnh Quảng Ninh và các cá nhân có liên quan
chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

Nơi nhận:

– Giám đốc, các
Phó giám đốc;

– Như điều 3;

– Lưu: VT,
KHTH-CĐT.

GIÁM ĐỐC

 

 

 

 

 

Bùi Hồng Tâm

 

 

 

 

BỘ CHỈ SỐ CHẤT LƯỢNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số       /QĐ-BVBVSKTT ngày    tháng
6 năm 2017

của Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần)

 

STT

Chỉ số

Nội dung

1

Chỉ
số 1

Tỷ lệ điều dưỡng trưởng khoa có chứng chỉ QLĐD

2

Chỉ
số 2

Tỷ lệ điều dưỡng trưởng khoa có trình độ đại học

3

Chỉ
số 3

Tỷ lệ tuân thủ qui trình kỹ thuật điều dưỡng theo
chuẩn năng lực điều dưỡng Việt Nam

4

Chỉ
số 4

Tỷ lệ điều dưỡng, kỹ thuật viên được đào tạo, tập huấn
kỹ năng tư vấn, truyền thông GDSK

5

Chỉ
số 5

Tỷ lệ  ĐD –
KTV tham gia đào tạo liên tục

6

Chỉ
số 6

Tỷ lệ  mũi
tiêm truyền an toàn

7

Chỉ
số 7

Tỷ lệ  ĐD –
KTV tuân thủ qui trình Vệ sinh tay (VST)

8

Chỉ
số 8

Tỷ số ĐD/giường bệnh theo từng khoa

9

Chỉ số 9

Tỷ số Bác sỹ/giường bệnh

10

Chỉ số 10

Thời gian khám bệnh trung bình của người
bệnh

11

Chỉ số 11

Thời gian nằm viện (ngày điều trị)
trung bình

12

Chỉ số 12

Công suất sử dụng giường bệnh

13

Chỉ số 13

Tỷ lệ người bệnh hài lòng
với dịch vụ khám chữa bệnh

14

Chỉ số 14

Tỷ lệ nhân viên y tế được tập huấn nâng cao y đức,
giao tiếp, ứng xử

15

Chỉ số 15

Tỷ lệ chất thải y tế được xử lý

16

Chỉ
số 16

Tỷ lệ bệnh nhân tử vong

17

Chỉ
số 17

Tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến trên

 

 

Chỉ
số 1

Tỷ lệ điều dưỡng trưởng khoa có chứng chỉ QLĐD

Lĩnh vực áp dụng

 

Đặc tính chất lượng

Năng lực
quản lý

Thành tố chất lượng

Quá
trình

Lý do lựa chọn

Chứng
chỉ QLĐD là một chỉ số đánh giá năng lực quản lý của ĐDTK 

Phương pháp tính

 

Tử số

Tổng số
ĐDTK có chứng chỉ QLĐD

Mẫu số

Tổng số
ĐDTK của đơn vị

Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả
ĐDTK 

Nguồn số liệu

 

Thu thập số liệu

Văn bản
chứng chỉ

Tần suất báo cáo

1 năm

Mục tiêu

100%
ĐDTK có chứng chỉ QLĐD

 

Chỉ
số 2

Tỷ lệ điều dưỡng trưởng khoa có trình độ đại học

Lĩnh vực áp dụng

 

Đặc tính chất lượng

Năng lực
quản lý, năng lực chuyên môn

Thành tố chất lượng

Quá
trình

Lý do lựa chọn

Trình
độ chuyên môn là một chỉ số đánh giá năng lực quản lý, năng lực chuyên môn của
ĐDTTK

Phương pháp tính

 

Tử số

Tổng số
ĐDTK có trình độ ĐH

Mẫu số

Tổng số
ĐDTK của đơn vị

Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả
ĐDTK 

Nguồn số liệu

 

Thu thập số liệu

Văn bằng,
chứng chỉ

Tần suất báo cáo

1 năm

Mục tiêu

>
80% ĐDTK có trình độ ĐH

 

Chỉ
số 3

Tỷ lệ tuân thủ qui trình kỹ thuật điều dưỡng theo
chuẩn năng lực điều dưỡng Việt Nam

Lĩnh vực áp dụng

Các
khoa lâm sàng – cận lâm sàng tại bệnh viện có thực hiện kỹ thuật

Đặc tính chất lượng

Năng lực
chuyên môn

Thành tố chất lượng

Quá
trình

Lý do lựa chọn

Thực
hiện kỹ thuật chuyên môn là một chỉ số đánh giá năng lực chuyên môn kỹ thuật
của ĐDV

Phương pháp tính

 

Tử số

Tổng số
qui trình kỹ thuật được tuân thủ

Mẫu số

Số kỹ
thuật chuyên môn quan sát được

Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả
các kỹ thuật có thực hiện tại bệnh viện

Nguồn số liệu

 

Thu thập số liệu

Khảo
sát trực tiếp

Tần suất báo cáo

Hàng
quý

Mục tiêu

> 70%
ĐDV- kỹ thuật viên tuân thủ qui trình theo chuẩn.

 

Chỉ
số 4

Tỷ lệ điều dưỡng, kỹ thuật viên được đào tạo, tập huấn
kỹ năng tư vấn, truyền thông GDSK

Lĩnh vực áp dụng

Các
khoa lâm sàng- cận lâm sàng có tiếp xúc người bệnh

Đặc tính chất lượng

Kỹ
năng chuyên môn

Thành tố chất lượng

Quá
trình

Lý do lựa chọn

Tư vấn
điều trị và giáo dục sức khỏe là giúp người bệnh có kiến thức, kỹ năng để có
thể tự phòng bệnh, theo dõi tiến trình bệnh tật và tự nguyện tuân thủ các hướng
dẫn chuyên môn

Phương pháp tính

 

Tử số

ĐD-KTV
đã được tập huấn
kỹ năng tư vấn, truyền
thông GDSK

Mẫu số

Tổng số
ĐD-KTV tham gia chăm sóc và tiếp xúc trực tiếp với NB

Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả
ĐD-KTV tham gia chăm sóc và tiếp xúc trực tiếp với NB

Nguồn số liệu

 

Thu thập số liệu

Quan
sát hồ sơ, văn bản

Tần suất báo cáo

Hàng
năm

Mục tiêu

>
70 % điều dưỡng – kỹ thuật viên được tập huấn kỹ năng tư vấn, truyền thông
GDSK.

 

 

Chỉ
số 5

Tỷ lệ  ĐD –
KTV tham gia đào tạo liên tục

Lĩnh vực áp dụng

Các
khoa lâm sàng – cận lâm sàng tại bệnh viện có thực hiện kỹ thuật

Đặc tính chất lượng

Năng lực
chuyên môn

Thành tố chất lượng

Quá
trình

Lý do lựa chọn

Nhân lực
y tế là yếu tố quan trọng nhất trong việc cung cấp số lượng, chất lượng các dịch
vụ y tế

Phương pháp tính

 

Tử số

Tổng số
ĐD – KTV được đào tạo liên tục trong năm

Mẫu số

Tổng số
ĐD – KTV của bệnh viện

Tiêu chuẩn lựa chọn

Điều
dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên

Nguồn số liệu

 

Thu thập số liệu

Khảo
sát chứng chỉ, văn bằng

Tần suất báo cáo

Hàng
năm

Mục tiêu

>
80% ĐD – KTV tham gia đào tạo liên tục đủ 12h/ năm.

 

 

Chỉ
số 6

Tỷ lệ  mũi
tiêm truyền an toàn

Lĩnh vực áp dụng

Các
khoa lâm sàng – cận lâm sàng tại bệnh viện có thực hiện kỹ thuật  điều dưỡng

Đặc tính chất lượng

Năng lực
chuyên môn

Thành tố chất lượng

Quá
trình

Lý do lựa chọn

Tiêm An toàn là
quy tình tiêm không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm, không gây phơi nhiểm
cho người thực hiện và không tạo chất thải nguy hại cho cộng đồng

Phương pháp tính

 

Tử số

Tổng số mũi tiêm
truyền đủ tiêu chuẩn tiêm an toàn

Mẫu số

Tổng số mũi tiêm
truyền quan  sát

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Nguồn số liệu

 

Thu thập số liệu

Quan
sát giám sát trực tiếp

Tần suất báo cáo

Hàng
quý

Mục tiêu

>
80% mũi tiêm phải an toàn

Chỉ
số 7

Tỷ lệ  ĐD – KTV
tuân thủ qui trình Vệ sinh tay (VST)

Lĩnh vực áp dụng

Các
khoa lâm sàng- cận lâm sàng tại bệnh viện tiếp xúc người bệnh, có thực hiện
thủ thuật.

Đặc tính chất lượng

Năng lực
chuyên môn

Thành tố chất lượng

Quá
trình

Lý do lựa chọn

Vệ sinh tay là một
chương trình can thiệp đơn giản và có hiệu quả cao phòng ngừa NKBV. Tăng cường
tuân thủ VST của NVYT là một hoạt động 
ưu tiên trong KSNK.

Phương pháp tính

 

Tử số

Tổng số lần quan
sát  

Mẫu số

Tổng số lần tuân
thủ qui trình VST

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Nguồn số liệu

Giám
sát tại các khoa

Thu thập số liệu

Quan
sát trực tiếp

Tần suất báo cáo

Hàng
quý

Mục tiêu

>
50%

 

 

Chỉ
số 8

Tỷ số ĐD/giường bệnh theo từng khoa

Lĩnh vực áp dụng

Các
khoa lâm sàng có giường bệnh

Đặc tính chất lượng

Năng lực
chuyên môn

Thành tố chất lượng

Quá
trình

Lý do lựa chọn

Công
tác điều dưỡng đóng vai  trò quan trọng trong hệ thống y tế, từ chăm sóc
người khỏe đến chăm sóc người ốm và phục hồi chức năng, muốn nâng cao chất lượng
chăm sóc sức khoẻ thì phải chú ý công tác điều dưỡng.

Phương pháp tính

 

Tử số

Tổng số điều dưỡng
tại khoa

Mẫu số

Số giường thực kê
tại mỗi khoa 

Tiêu chuẩn lựa chọn

Điều dưỡng viên tại
khoa có giường bệnh

Tiêu chuẩn loại trừ

 

Nguồn số liệu

 

Thu thập số liệu

Khảo
sát trực tiếp, văn bản ĐDV, giường bệnh

Tần suất báo cáo

Hàng
năm

Mục tiêu

0,3 điều
dưỡng viên/giường bệnh

 

 

Chỉ số 9

Tỷ số Bác sỹ/giường bệnh

Lĩnh vực áp dụng

Các
khoa lâm sàng có giường bệnh

Đặc tính chất lượng

Năng lực
chuyên môn

Thành tố chất lượng

Quá
trình

Lý do lựa chọn

Bác sĩ đóng vai  trò quan trọng trong hệ thống y tế, từ
khám bệnh, điều trị, phục hồi chức năng,… muốn nâng cao chất lượng khám chữa
bệnh thì phải có đủ số lượng Bác sỹ.

Phương pháp tính

 

Tử số

Tổng
số Bác sĩ trong bệnh viện

Mẫu số

Số
giường thực kê tại bệnh viện

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Nguồn số liệu

 

Thu thập số liệu

Văn
bản số liệu bác sĩ, giường bệnh

Tần suất báo cáo

Hàng
năm

Mục tiêu

0,1
bác sĩ/giường bệnh

 

 

Chỉ số 10

Thời gian khám bệnh trung bình của người
bệnh

Lĩnh vực áp dụng

Khoa
khám bệnh

Đặc tính chất lượng

Năng lực
chuyên môn

Thành tố chất lượng

Quá
trình

Lý do lựa chọn

Xác
định được thời gian khám bệnh là một công việc rất quan trọng, ảnh hưởng tới
sự hài lòng của người bệnh. Đây là một trong các tiêu chí chính để đánh giá
chất lượng, hình ảnh của bệnh viện mà thời gian khám bệnh.

Phương pháp tính

 

Tử số

Tổng
thời gian khám bệnh của số người bệnh khám bệnh ngoại trú được khảo sát

Mẫu số

Tổng
số lượt bệnh nhân khám ngoại trú được khảo sát

Tiêu chuẩn lựa chọn

Số người bệnh đến
khám trong thời gian một buổi sáng trong tuần

Nguồn số liệu

 

Thu thập số liệu

Quan
sát, ghi nhận thực tế

Tần suất báo cáo

Hàng
quý

Mục tiêu

50
phút/lần khám bệnh

 

 

Chỉ số 11

Thời gian nằm viện (ngày điều trị)
trung bình

Lĩnh vực áp dụng

Các
khoa lâm sàng có giường bệnh

Đặc tính chất lượng

Năng lực
chuyên môn

Thành tố chất lượng

Quá
trình

Lý do lựa chọn

Đánh giá tình hình
hoạt động và năng lực chuyên môn.

Làm cơ sở cho việc
xây dựng kế hoạch giường bệnh, nhân lực, kinh phí
và trang thiết bị, cải tiến chất lượng khám chữa bệnh.

Phương pháp tính

 

Tử số

Tổng số ngày điều
trị nội trú của toàn bệnh viện trong một quý năm xác định

Mẫu số

Tổng số lượt người
điều trị nội trú của bệnh viện trong cùng một quý/năm

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Nguồn số liệu

Báo
cáo quý/năm

Thu thập số liệu

Văn
bản

Tần suất báo cáo

Hàng
quý/năm

Mục tiêu

<
45 ngày/đợt điều trị

 

Chỉ số 12

Công suất sử dụng giường bệnh

Lĩnh vực áp dụng

Các
khoa lâm sàng có giường bệnh

Đặc tính chất lượng

 

Thành tố chất lượng

Đầu
ra

Lý do lựa chọn

Đánh giá tình hình
hoạt động và năng lực chuyên môn.

Làm cơ sở cho việc
xây dựng kế hoạch giường bệnh, nhân lực, kinh phí
và trang thiết bị, cải tiến chất lượng khám chữa bệnh.

Phương pháp tính

– Công suất sử dụng
giường bệnh là tỷ lệ phần trăm sử dụng giường bệnh so với kế hoạch được giao trong một năm xác định.

– Có hai công thức
tính:

+ Công thức sử dụng
giường kế hoạch

+ Công suất sử dụng
giường thực kê

Tử số

Tổng số ngày điều
trị nội trú của bệnh viện trong một năm xác định

Mẫu số

– Công suất sử dụng
giường kế hoạch: Tổng số giường kế hoạch
x 365 ngày

– Công suất sử dụng
giường thực kê: Tổng số giường thực kê x 365 ngày

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Nguồn số liệu

 

Thu thập số liệu

Văn
bản báo cáo

Tần suất báo cáo

Hàng
năm

Mục tiêu

100%

 

Chỉ số 13

Tỷ lệ người bệnh
hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh

Lĩnh vực áp dụng

Toàn
bệnh viện

Đặc tính chất lượng

Năng
lực chuyên môn

Thành tố chất lượng

Đầu
ra

Lý do lựa chọn

Đánh giá chất lượng cung cấp
dịch vụ khám chữa bệnh của hệ thống y tế. Giúp các nhà quản lý cải thiện dịch
vụ khám chữa bệnh nâng cao sự hài lòng của người bệnh. Đánh giá sự hài lòng của
người bệnh với dịch vụ của bệnh viện

Phương pháp tính

Là số người bệnh
hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh trong tổng số người bệnh được khảo sát về
sự hài lòng tại một thời điểm ở một khu vực xác định

Tử số

Tổng số người bệnh
hài lòng về dịch vụ khám chữa bệnh tại một thời điểm ở một khu vực xác định

Mẫu số

Tổng số người bệnh
được khảo sát về sự hài lòng cùng thời điểm
tại khu vực đó.

Tiêu chuẩn lựa chọn

Người
bệnh đủ nhận thức để khảo sát

Nguồn số liệu

 

Thu thập số liệu

khảo
sát trực tiếp

Tần suất báo cáo

Hàng
quý

Mục tiêu

>
95%

 

 

Chỉ số 14

Tỷ lệ nhân viên y tế được tập huấn nâng cao y đức,
giao tiếp, ứng xử

Lĩnh vực áp dụng

Tất
cả các khoa phòng

Đặc tính chất lượng

 

Thành tố chất lượng

Đầu
ra

Lý do lựa chọn

Đánh giá tình hình
hoạt động cải tiến chất lượng bệnh viện

Phương pháp tính

 

Tử số

Tổng số nhân viên
y tế được tập huấn nâng cao y đức, giao tiếp, ứng xử

Mẫu số

Tổng số nhân viên
y tế của bệnh viện

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Nguồn số liệu

Báo
cáo năm

Thu thập số liệu

Văn
bản

Tần suất báo cáo

Hàng
năm

Mục tiêu

>
95%

 

Chỉ số 15

Tỷ lệ chất thải y tế được xử lý

Lĩnh vực áp dụng

Các
khoa lâm sàng, khoa Khám bệnh, khoa Cận lâm sàng, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn

Đặc tính chất lượng

 

Thành tố chất lượng

Đầu
ra

Lý do lựa chọn

Đánh giá tình hình
hoạt động và năng lực chuyên môn.

Làm cơ sở cho việc
xây dựng kế hoạch, nhân lực, kinh phí
và trang thiết bị, cải tiến chất lượng khám chữa bệnh.

Phương pháp tính

 

Tử số

Tổng số rác thải y
tế được xử lý trong một thời gian xác định

Mẫu số

Tổng số rác thải y
tế của bệnh viện trong một thời gian xác định

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Nguồn số liệu

Báo
cáo quý/năm

Thu thập số liệu

Văn
bản

Tần suất báo cáo

Hàng
quý/năm

Mục tiêu

100%

 

 

Chỉ số 16

Tỷ lệ bệnh nhân tử vong

Lĩnh vực áp dụng

Các
khoa lâm sàng

Đặc tính chất lượng

 

Thành tố chất lượng

Đầu
ra

Lý do lựa chọn

Đánh giá tình hình
hoạt động và năng lực chuyên môn.

Phương pháp tính

 

Tử số

Tổng số bệnh nhân
tử vong trong một thời gian xác định

Mẫu số

Tổng số bệnh nhân
điều trị nội trú trong một thời gian xác định

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Nguồn số liệu

Báo
cáo năm

Thu thập số liệu

Văn
bản

Tần suất báo cáo

Hàng
năm

Mục tiêu

<
2%

 

 

 

Chỉ số 17

Tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến trên

Lĩnh vực áp dụng

Các
khoa lâm sàng

Đặc tính chất lượng

 

Thành tố chất lượng

Đầu
ra

Lý do lựa chọn

Đánh giá tình hình
hoạt động và năng lực chuyên môn.

Phương pháp tính

 

Tử số

Tổng số bệnh nhân chuyển
tuyến trên trong một thời gian xác định

Mẫu số

Tổng số bệnh nhân
điều trị nội trú trong một thời gian xác định

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Nguồn số liệu

Báo
cáonăm

Thu thập số liệu

Văn
bản

Tần suất báo cáo

Hàng
năm

Mục tiêu

<
2%