SỞ Y TẾ QUẢNG NINH
BỆNH VIỆN BVSK TÂM THẦN
Số: /QĐ-BVBVSKTT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập
– Tự do – Hạnh phúc
Cẩm Phả, ngày tháng 6
năm 2017
Về việc ban hành Bộ chỉ số chất lượng
áp dụng tại Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe
tâm thần
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN BẢO VỆ SỨC KHỎE TÂM THẦN
Căn cứ Quyết định số 434/QĐ-UBND
ngày 15/9/2008 của Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và tổ chức bộ máy của Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần tỉnh Quảng Ninh;
Căn cứ biên bản họp của Hội đồng quản
lý chất lượng bệnh viện;
Theo đề nghị của Trưởng phòng Kế
hoạch tổng hợp – Chỉ đạo tuyến,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Ban hành kèm
theo Quyết định này “Bộ chỉ số chất lượng”
áp dụng tại Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần tỉnh Quảng Ninh.
Điều 2. Quyết định này
có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 3. Các ông, bà Trưởng
Khoa, Phòng, Hội đồng quản lý chất lượng, tổ – mạng lưới quản lý chất lượng của
Bệnh viện Bảo vệ sức khoẻ tâm thần tỉnh Quảng Ninh và các cá nhân có liên quan
chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.
Nơi nhận:
– Giám đốc, các
Phó giám đốc;
– Như điều 3;
– Lưu: VT,
KHTH-CĐT.
GIÁM ĐỐC
Bùi Hồng Tâm
BỘ CHỈ SỐ CHẤT LƯỢNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVBVSKTT ngày tháng
6 năm 2017
của Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần)
STT
Chỉ số
Nội dung
1
Chỉ
số 1
Tỷ lệ điều dưỡng trưởng khoa có chứng chỉ QLĐD
2
Chỉ
số 2
Tỷ lệ điều dưỡng trưởng khoa có trình độ đại học
3
Chỉ
số 3
Tỷ lệ tuân thủ qui trình kỹ thuật điều dưỡng theo
chuẩn năng lực điều dưỡng Việt Nam
4
Chỉ
số 4
Tỷ lệ điều dưỡng, kỹ thuật viên được đào tạo, tập huấn
kỹ năng tư vấn, truyền thông GDSK
5
Chỉ
số 5
Tỷ lệ ĐD –
KTV tham gia đào tạo liên tục
6
Chỉ
số 6
Tỷ lệ mũi
tiêm truyền an toàn
7
Chỉ
số 7
Tỷ lệ ĐD –
KTV tuân thủ qui trình Vệ sinh tay (VST)
8
Chỉ
số 8
Tỷ số ĐD/giường bệnh theo từng khoa
9
Chỉ số 9
Tỷ số Bác sỹ/giường bệnh
10
Chỉ số 10
Thời gian khám bệnh trung bình của người
bệnh
11
Chỉ số 11
Thời gian nằm viện (ngày điều trị)
trung bình
12
Chỉ số 12
Công suất sử dụng giường bệnh
13
Chỉ số 13
Tỷ lệ người bệnh hài lòng
với dịch vụ khám chữa bệnh
14
Chỉ số 14
Tỷ lệ nhân viên y tế được tập huấn nâng cao y đức,
giao tiếp, ứng xử
15
Chỉ số 15
Tỷ lệ chất thải y tế được xử lý
16
Chỉ
số 16
Tỷ lệ bệnh nhân tử vong
17
Chỉ
số 17
Tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến trên
Chỉ
số 1
Tỷ lệ điều dưỡng trưởng khoa có chứng chỉ QLĐD
Lĩnh vực áp dụng
Đặc tính chất lượng
Năng lực
quản lý
Thành tố chất lượng
Quá
trình
Lý do lựa chọn
Chứng
chỉ QLĐD là một chỉ số đánh giá năng lực quản lý của ĐDTK
Phương pháp tính
Tử số
Tổng số
ĐDTK có chứng chỉ QLĐD
Mẫu số
Tổng số
ĐDTK của đơn vị
Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả
ĐDTK
Nguồn số liệu
Thu thập số liệu
Văn bản
chứng chỉ
Tần suất báo cáo
1 năm
Mục tiêu
100%
ĐDTK có chứng chỉ QLĐD
Chỉ
số 2
Tỷ lệ điều dưỡng trưởng khoa có trình độ đại học
Lĩnh vực áp dụng
Đặc tính chất lượng
Năng lực
quản lý, năng lực chuyên môn
Thành tố chất lượng
Quá
trình
Lý do lựa chọn
Trình
độ chuyên môn là một chỉ số đánh giá năng lực quản lý, năng lực chuyên môn của
ĐDTTK
Phương pháp tính
Tử số
Tổng số
ĐDTK có trình độ ĐH
Mẫu số
Tổng số
ĐDTK của đơn vị
Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả
ĐDTK
Nguồn số liệu
Thu thập số liệu
Văn bằng,
chứng chỉ
Tần suất báo cáo
1 năm
Mục tiêu
>
80% ĐDTK có trình độ ĐH
Chỉ
số 3
Tỷ lệ tuân thủ qui trình kỹ thuật điều dưỡng theo
chuẩn năng lực điều dưỡng Việt Nam
Lĩnh vực áp dụng
Các
khoa lâm sàng – cận lâm sàng tại bệnh viện có thực hiện kỹ thuật
Đặc tính chất lượng
Năng lực
chuyên môn
Thành tố chất lượng
Quá
trình
Lý do lựa chọn
Thực
hiện kỹ thuật chuyên môn là một chỉ số đánh giá năng lực chuyên môn kỹ thuật
của ĐDV
Phương pháp tính
Tử số
Tổng số
qui trình kỹ thuật được tuân thủ
Mẫu số
Số kỹ
thuật chuyên môn quan sát được
Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả
các kỹ thuật có thực hiện tại bệnh viện
Nguồn số liệu
Thu thập số liệu
Khảo
sát trực tiếp
Tần suất báo cáo
Hàng
quý
Mục tiêu
> 70%
ĐDV- kỹ thuật viên tuân thủ qui trình theo chuẩn.
Chỉ
số 4
Tỷ lệ điều dưỡng, kỹ thuật viên được đào tạo, tập huấn
kỹ năng tư vấn, truyền thông GDSK
Lĩnh vực áp dụng
Các
khoa lâm sàng- cận lâm sàng có tiếp xúc người bệnh
Đặc tính chất lượng
Kỹ
năng chuyên môn
Thành tố chất lượng
Quá
trình
Lý do lựa chọn
Tư vấn
điều trị và giáo dục sức khỏe là giúp người bệnh có kiến thức, kỹ năng để có
thể tự phòng bệnh, theo dõi tiến trình bệnh tật và tự nguyện tuân thủ các hướng
dẫn chuyên môn
Phương pháp tính
Tử số
ĐD-KTV
đã được tập huấn kỹ năng tư vấn, truyền
thông GDSK
Mẫu số
Tổng số
ĐD-KTV tham gia chăm sóc và tiếp xúc trực tiếp với NB
Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả
ĐD-KTV tham gia chăm sóc và tiếp xúc trực tiếp với NB
Nguồn số liệu
Thu thập số liệu
Quan
sát hồ sơ, văn bản
Tần suất báo cáo
Hàng
năm
Mục tiêu
>
70 % điều dưỡng – kỹ thuật viên được tập huấn kỹ năng tư vấn, truyền thông
GDSK.
Chỉ
số 5
Tỷ lệ ĐD –
KTV tham gia đào tạo liên tục
Lĩnh vực áp dụng
Các
khoa lâm sàng – cận lâm sàng tại bệnh viện có thực hiện kỹ thuật
Đặc tính chất lượng
Năng lực
chuyên môn
Thành tố chất lượng
Quá
trình
Lý do lựa chọn
Nhân lực
y tế là yếu tố quan trọng nhất trong việc cung cấp số lượng, chất lượng các dịch
vụ y tế
Phương pháp tính
Tử số
Tổng số
ĐD – KTV được đào tạo liên tục trong năm
Mẫu số
Tổng số
ĐD – KTV của bệnh viện
Tiêu chuẩn lựa chọn
Điều
dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên
Nguồn số liệu
Thu thập số liệu
Khảo
sát chứng chỉ, văn bằng
Tần suất báo cáo
Hàng
năm
Mục tiêu
>
80% ĐD – KTV tham gia đào tạo liên tục đủ 12h/ năm.
Chỉ
số 6
Tỷ lệ mũi
tiêm truyền an toàn
Lĩnh vực áp dụng
Các
khoa lâm sàng – cận lâm sàng tại bệnh viện có thực hiện kỹ thuật điều dưỡng
Đặc tính chất lượng
Năng lực
chuyên môn
Thành tố chất lượng
Quá
trình
Lý do lựa chọn
Tiêm An toàn là
quy tình tiêm không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm, không gây phơi nhiểm
cho người thực hiện và không tạo chất thải nguy hại cho cộng đồng
Phương pháp tính
Tử số
Tổng số mũi tiêm
truyền đủ tiêu chuẩn tiêm an toàn
Mẫu số
Tổng số mũi tiêm
truyền quan sát
Tiêu chuẩn lựa chọn
Nguồn số liệu
Thu thập số liệu
Quan
sát giám sát trực tiếp
Tần suất báo cáo
Hàng
quý
Mục tiêu
>
80% mũi tiêm phải an toàn
Chỉ
số 7
Tỷ lệ ĐD – KTV
tuân thủ qui trình Vệ sinh tay (VST)
Lĩnh vực áp dụng
Các
khoa lâm sàng- cận lâm sàng tại bệnh viện tiếp xúc người bệnh, có thực hiện
thủ thuật.
Đặc tính chất lượng
Năng lực
chuyên môn
Thành tố chất lượng
Quá
trình
Lý do lựa chọn
Vệ sinh tay là một
chương trình can thiệp đơn giản và có hiệu quả cao phòng ngừa NKBV. Tăng cường
tuân thủ VST của NVYT là một hoạt động
ưu tiên trong KSNK.
Phương pháp tính
Tử số
Tổng số lần quan
sát
Mẫu số
Tổng số lần tuân
thủ qui trình VST
Tiêu chuẩn lựa chọn
Nguồn số liệu
Giám
sát tại các khoa
Thu thập số liệu
Quan
sát trực tiếp
Tần suất báo cáo
Hàng
quý
Mục tiêu
>
50%
Chỉ
số 8
Tỷ số ĐD/giường bệnh theo từng khoa
Lĩnh vực áp dụng
Các
khoa lâm sàng có giường bệnh
Đặc tính chất lượng
Năng lực
chuyên môn
Thành tố chất lượng
Quá
trình
Lý do lựa chọn
Công
tác điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong hệ thống y tế, từ chăm sóc
người khỏe đến chăm sóc người ốm và phục hồi chức năng, muốn nâng cao chất lượng
chăm sóc sức khoẻ thì phải chú ý công tác điều dưỡng.
Phương pháp tính
Tử số
Tổng số điều dưỡng
tại khoa
Mẫu số
Số giường thực kê
tại mỗi khoa
Tiêu chuẩn lựa chọn
Điều dưỡng viên tại
khoa có giường bệnh
Tiêu chuẩn loại trừ
Nguồn số liệu
Thu thập số liệu
Khảo
sát trực tiếp, văn bản ĐDV, giường bệnh
Tần suất báo cáo
Hàng
năm
Mục tiêu
0,3 điều
dưỡng viên/giường bệnh
Chỉ số 9
Tỷ số Bác sỹ/giường bệnh
Lĩnh vực áp dụng
Các
khoa lâm sàng có giường bệnh
Đặc tính chất lượng
Năng lực
chuyên môn
Thành tố chất lượng
Quá
trình
Lý do lựa chọn
Bác sĩ đóng vai trò quan trọng trong hệ thống y tế, từ
khám bệnh, điều trị, phục hồi chức năng,… muốn nâng cao chất lượng khám chữa
bệnh thì phải có đủ số lượng Bác sỹ.
Phương pháp tính
Tử số
Tổng
số Bác sĩ trong bệnh viện
Mẫu số
Số
giường thực kê tại bệnh viện
Tiêu chuẩn lựa chọn
Nguồn số liệu
Thu thập số liệu
Văn
bản số liệu bác sĩ, giường bệnh
Tần suất báo cáo
Hàng
năm
Mục tiêu
0,1
bác sĩ/giường bệnh
Chỉ số 10
Thời gian khám bệnh trung bình của người
bệnh
Lĩnh vực áp dụng
Khoa
khám bệnh
Đặc tính chất lượng
Năng lực
chuyên môn
Thành tố chất lượng
Quá
trình
Lý do lựa chọn
Xác
định được thời gian khám bệnh là một công việc rất quan trọng, ảnh hưởng tới
sự hài lòng của người bệnh. Đây là một trong các tiêu chí chính để đánh giá
chất lượng, hình ảnh của bệnh viện mà thời gian khám bệnh.
Phương pháp tính
Tử số
Tổng
thời gian khám bệnh của số người bệnh khám bệnh ngoại trú được khảo sát
Mẫu số
Tổng
số lượt bệnh nhân khám ngoại trú được khảo sát
Tiêu chuẩn lựa chọn
Số người bệnh đến
khám trong thời gian một buổi sáng trong tuần
Nguồn số liệu
Thu thập số liệu
Quan
sát, ghi nhận thực tế
Tần suất báo cáo
Hàng
quý
Mục tiêu
50
phút/lần khám bệnh
Chỉ số 11
Thời gian nằm viện (ngày điều trị)
trung bình
Lĩnh vực áp dụng
Các
khoa lâm sàng có giường bệnh
Đặc tính chất lượng
Năng lực
chuyên môn
Thành tố chất lượng
Quá
trình
Lý do lựa chọn
Đánh giá tình hình
hoạt động và năng lực chuyên môn.
Làm cơ sở cho việc
xây dựng kế hoạch giường bệnh, nhân lực, kinh phí
và trang thiết bị, cải tiến chất lượng khám chữa bệnh.
Phương pháp tính
Tử số
Tổng số ngày điều
trị nội trú của toàn bệnh viện trong một quý năm xác định
Mẫu số
Tổng số lượt người
điều trị nội trú của bệnh viện trong cùng một quý/năm
Tiêu chuẩn lựa chọn
Nguồn số liệu
Báo
cáo quý/năm
Thu thập số liệu
Văn
bản
Tần suất báo cáo
Hàng
quý/năm
Mục tiêu
<
45 ngày/đợt điều trị
Chỉ số 12
Công suất sử dụng giường bệnh
Lĩnh vực áp dụng
Các
khoa lâm sàng có giường bệnh
Đặc tính chất lượng
Thành tố chất lượng
Đầu
ra
Lý do lựa chọn
Đánh giá tình hình
hoạt động và năng lực chuyên môn.
Làm cơ sở cho việc
xây dựng kế hoạch giường bệnh, nhân lực, kinh phí
và trang thiết bị, cải tiến chất lượng khám chữa bệnh.
Phương pháp tính
– Công suất sử dụng
giường bệnh là tỷ lệ phần trăm sử dụng giường bệnh so với kế hoạch được giao trong một năm xác định.
– Có hai công thức
tính:
+ Công thức sử dụng
giường kế hoạch
+ Công suất sử dụng
giường thực kê
Tử số
Tổng số ngày điều
trị nội trú của bệnh viện trong một năm xác định
Mẫu số
– Công suất sử dụng
giường kế hoạch: Tổng số giường kế hoạch
x 365 ngày
– Công suất sử dụng
giường thực kê: Tổng số giường thực kê x 365 ngày
Tiêu chuẩn lựa chọn
Nguồn số liệu
Thu thập số liệu
Văn
bản báo cáo
Tần suất báo cáo
Hàng
năm
Mục tiêu
100%
Chỉ số 13
Tỷ lệ người bệnh
hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh
Lĩnh vực áp dụng
Toàn
bệnh viện
Đặc tính chất lượng
Năng
lực chuyên môn
Thành tố chất lượng
Đầu
ra
Lý do lựa chọn
Đánh giá chất lượng cung cấp
dịch vụ khám chữa bệnh của hệ thống y tế. Giúp các nhà quản lý cải thiện dịch
vụ khám chữa bệnh nâng cao sự hài lòng của người bệnh. Đánh giá sự hài lòng của
người bệnh với dịch vụ của bệnh viện
Phương pháp tính
Là số người bệnh
hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh trong tổng số người bệnh được khảo sát về
sự hài lòng tại một thời điểm ở một khu vực xác định
Tử số
Tổng số người bệnh
hài lòng về dịch vụ khám chữa bệnh tại một thời điểm ở một khu vực xác định
Mẫu số
Tổng số người bệnh
được khảo sát về sự hài lòng cùng thời điểm
tại khu vực đó.
Tiêu chuẩn lựa chọn
Người
bệnh đủ nhận thức để khảo sát
Nguồn số liệu
Thu thập số liệu
khảo
sát trực tiếp
Tần suất báo cáo
Hàng
quý
Mục tiêu
>
95%
Chỉ số 14
Tỷ lệ nhân viên y tế được tập huấn nâng cao y đức,
giao tiếp, ứng xử
Lĩnh vực áp dụng
Tất
cả các khoa phòng
Đặc tính chất lượng
Thành tố chất lượng
Đầu
ra
Lý do lựa chọn
Đánh giá tình hình
hoạt động cải tiến chất lượng bệnh viện
Phương pháp tính
Tử số
Tổng số nhân viên
y tế được tập huấn nâng cao y đức, giao tiếp, ứng xử
Mẫu số
Tổng số nhân viên
y tế của bệnh viện
Tiêu chuẩn lựa chọn
Nguồn số liệu
Báo
cáo năm
Thu thập số liệu
Văn
bản
Tần suất báo cáo
Hàng
năm
Mục tiêu
>
95%
Chỉ số 15
Tỷ lệ chất thải y tế được xử lý
Lĩnh vực áp dụng
Các
khoa lâm sàng, khoa Khám bệnh, khoa Cận lâm sàng, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
Đặc tính chất lượng
Thành tố chất lượng
Đầu
ra
Lý do lựa chọn
Đánh giá tình hình
hoạt động và năng lực chuyên môn.
Làm cơ sở cho việc
xây dựng kế hoạch, nhân lực, kinh phí
và trang thiết bị, cải tiến chất lượng khám chữa bệnh.
Phương pháp tính
Tử số
Tổng số rác thải y
tế được xử lý trong một thời gian xác định
Mẫu số
Tổng số rác thải y
tế của bệnh viện trong một thời gian xác định
Tiêu chuẩn lựa chọn
Nguồn số liệu
Báo
cáo quý/năm
Thu thập số liệu
Văn
bản
Tần suất báo cáo
Hàng
quý/năm
Mục tiêu
100%
Chỉ số 16
Tỷ lệ bệnh nhân tử vong
Lĩnh vực áp dụng
Các
khoa lâm sàng
Đặc tính chất lượng
Thành tố chất lượng
Đầu
ra
Lý do lựa chọn
Đánh giá tình hình
hoạt động và năng lực chuyên môn.
Phương pháp tính
Tử số
Tổng số bệnh nhân
tử vong trong một thời gian xác định
Mẫu số
Tổng số bệnh nhân
điều trị nội trú trong một thời gian xác định
Tiêu chuẩn lựa chọn
Nguồn số liệu
Báo
cáo năm
Thu thập số liệu
Văn
bản
Tần suất báo cáo
Hàng
năm
Mục tiêu
<
2%
Chỉ số 17
Tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến trên
Lĩnh vực áp dụng
Các
khoa lâm sàng
Đặc tính chất lượng
Thành tố chất lượng
Đầu
ra
Lý do lựa chọn
Đánh giá tình hình
hoạt động và năng lực chuyên môn.
Phương pháp tính
Tử số
Tổng số bệnh nhân chuyển
tuyến trên trong một thời gian xác định
Mẫu số
Tổng số bệnh nhân
điều trị nội trú trong một thời gian xác định
Tiêu chuẩn lựa chọn
Nguồn số liệu
Báo
cáonăm
Thu thập số liệu
Văn
bản
Tần suất báo cáo
Hàng
năm
Mục tiêu
<
2%