BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA,
ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2018
–
Bệnh viện: BỆNH VIỆN BẢO VỆ SỨC KHOẺ TÂM THẦN QUẢNG NINH
–
Địa chỉ chi tiết: Số 14 Ngõ 361 Đường Đặng
Châu Tuệ – Phường Quang Hanh – Thành phố Cẩm Phả – Tỉnh Quảng Ninh
–
Số giấy phép hoạt động: 1019/SYT-GPHĐ Ngày cấp: 23/5/2014
–
Tuyến trực thuộc: 2.Tỉnh/Thành phố
–
Cơ quan chủ quản: SỞ Y TẾ QUẢNG NINH
–
Hạng bệnh viện: Hạng II
–
Loại bệnh viện: Tâm thần
TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM
TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
KẾT
QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC
Mức
1
Mức
2
Mức
3
Mức
4
Mức
5
Tổng
số tiêu chí
5.
SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:
0
9
44
24
1
78
6.
% TIÊU CHÍ ĐẠT:
0.00
11.54
56.41
30.77
1.28
78
Mã số
Chỉ tiêu
Bệnh viện tự đánh
giá năm 2018
Đoàn KT đánh giá năm 2018
Chi tiết
A
PHẦN
A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
A1
A1.
Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)
A1.1
Người
bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể
4
0
A1.2
Người
bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với
tình trạng bệnh tật
3
0
A1.3
Bệnh
viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh
3
0
A1.4
Bệnh
viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời
3
0
A1.5
Người
bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán… theo đúng thứ tự bảo đảm
tính công bằng và mức ưu tiên
3
0
A1.6
Người
bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò
chức năng theo trình tự thuận tiện
3
0
A2
A2.
Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)
A2.1
Người
bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường
4
0
A2.2
Người
bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện
3
0
A2.3
Người
bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt
4
0
A2.4
Người
bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý
4
0
A2.5
Người
khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám,
chữa bệnh trong bệnh viện
3
0
A3
A3.
Môi trường chăm sóc người bệnh (2)
A3.1
Người
bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp
5
0
A3.2
Người
bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp
4
0
A4
A4.
Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
A4.1
Người
bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị
3
0
A4.2
Người
bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân
4
0
A4.3
Người
bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác
4
0
A4.4
Người
bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế
0
0
A4.5
Người
bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận,
phản hồi, giải quyết kịp thời
4
0
A4.6
Bệnh
viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các
biện pháp can thiệp
4
0
B
PHẦN
B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)
B1
B1.
Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)
B1.1
Xây
dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện
3
0
B1.2
Bảo
đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện
3
0
B1.3
Bảo
đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện
3
0
B2
B2.
Chất lượng nguồn nhân lực (3)
B2.1
Nhân
viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp
4
0
B2.2
Nhân
viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức
4
0
B2.3
Bệnh
viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực
3
0
B3
B3.
Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)
B3.1
Bảo
đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế
4
0
B3.2
Bảo
đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho
nhân viên y tế
4
0
B3.3
Sức
khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện
3
0
B3.4
Tạo
dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế
4
0
B4
B4.
Lãnh đạo bệnh viện (4)
B4.1
Xây
dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công
khai
3
0
B4.2
Triển
khai văn bản của các cấp quản lý
4
0
B4.3
Bảo
đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện
3
0
B4.4
Bồi
dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận
4
0
C
PHẦN
C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)
C1
C1.
An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)
C1.1
Bảo
đảm an ninh, trật tự bệnh viện
2
0
C1.2
Bảo
đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ
2
0
C2
C2.
Quản lý hồ sơ bệnh án (2)
C2.1
Hồ
sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học
3
0
C2.2
Hồ
sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học
3
0
C3
C3.
Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)
C3.1
Quản
lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế
3
0
C3.2
Thực
hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động
chuyên môn
3
0
C4
C4.
Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)
C4.1
Thiết
lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn
2
0
C4.2
Xây
dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm
khuẩn trong bệnh viện
2
0
C4.3
Triển
khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay
3
0
C4.4
Đánh
giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
2
0
C4.5
Chất
thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng
quy định
4
0
C4.6
Chất
thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo
đúng quy định
4
0
C5
C5.
Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)
C5.1
Thực
hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật
4
0
C5.2
Nghiên
cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới
3
0
C5.3
Áp
dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các
biện pháp giám sát chất lượng
2
0
C5.4
Xây
dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
3
0
C5.5
Áp
dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực
hiện
3
0
C6
C6.
Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)
C6.1
Hệ
thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả
3
0
C6.2
Người
bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức
khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị
3
0
C6.3
Người
bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện
4
0
C7
C7.
Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)
C7.1
Bệnh
viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế
trong bệnh viện
3
0
C7.2
Bệnh
viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế
trong bệnh viện
3
0
C7.3
Người
bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện
3
0
C7.4
Người
bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý
4
0
C7.5
Người
bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm
viện
3
0
C8
C8.
Chất lượng xét nghiệm (2)
C8.1
Bảo
đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải
phẫu bệnh
2
0
C8.2
Bảo
đảm chất lượng các xét nghiệm
3
0
C9
C9.
Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)
C9.1
Bệnh
viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược
3
0
C9.2
Bảo
đảm cơ sở vật chất khoa Dược
3
0
C9.3
Cung
ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng
3
0
C9.4
Sử
dụng thuốc an toàn, hợp lý
3
0
C9.5
Thông
tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ
và có chất lượng
3
0
C9.6
Hội
đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả
3
0
C10
C10.
Nghiên cứu khoa học (2)
C10.1
Tích
cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học
3
0
C10.2
Áp
dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng
cao chất lượng khám, chữa bệnh
3
0
D
PHẦN
D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)
D1
D1.
Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)
D1.1
Thiết
lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện
3
0
D1.2
Xây
dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện
4
0
D1.3
Xây
dựng văn hóa chất lượng
3
0
D2
D2.
Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)
D2.1
Phòng
ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh
2
0
D2.2
Xây
dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải
pháp khắc phục
2
0
D2.3
Thực
hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa
3
0
D2.4
Bảo
đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ
3
0
D2.5
Phòng
ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã
3
0
D3
D3.
Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)
D3.1
Đánh
giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện
3
0
D3.2
Đo
lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện
4
0
D3.3
Hợp
tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt
động quản lý chất lượng bệnh viện
4
0
E
PHẦN
E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA
E1
E1.
Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi
và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)
E1.1
Bệnh
viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh
0
0
E1.2
Bệnh
viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong
khi sinh và sau sinh
0
0
E1.3
Bệnh
viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng
dẫn của Bộ Y tế và UNICEF
0
0
E2.1
Bệnh
viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa
0
0
KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO
MỨC
Mức 1
Mức 2
Mức 3
Mức 4
Mức 5
Điểm TB
Số TC áp dụng
PHẦN
A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
0
0
8
9
1
3.61
18
A1.
Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)
0
0
5
1
0
3.17
6
A2.
Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)
0
0
2
3
0
3.60
5
A3.
Môi trường chăm sóc người bệnh (2)
0
0
0
1
1
4.50
2
A4.
Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
0
0
1
4
0
3.80
5
PHẦN
B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)
0
0
7
7
0
3.50
14
B1.
Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)
0
0
3
0
0
3.00
3
B2.
Chất lượng nguồn nhân lực (3)
0
0
1
2
0
3.67
3
B3.
Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)
0
0
1
3
0
3.75
4
B4.
Lãnh đạo bệnh viện (4)
0
0
2
2
0
3.50
4
PHẦN
C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)
0
7
23
5
0
2.94
35
C1.
An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)
0
2
0
0
0
2.00
2
C2.
Quản lý hồ sơ bệnh án (2)
0
0
2
0
0
3.00
2
C3.
Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)
0
0
2
0
0
3.00
2
C4.
Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)
0
3
1
2
0
2.83
6
C5.
Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)
0
1
3
1
0
3.00
5
C6.
Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)
0
0
2
1
0
3.33
3
C7.
Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)
0
0
4
1
0
3.20
5
C8.
Chất lượng xét nghiệm (2)
0
1
1
0
0
2.50
2
C9.
Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)
0
0
6
0
0
3.00
6
C10.
Nghiên cứu khoa học (2)
0
0
2
0
0
3.00
2
PHẦN
D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)
0
2
6
3
0
3.09
11
D1.
Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)
0
0
2
1
0
3.33
3
D2.
Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)
0
2
3
0
0
2.60
5
D3.
Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)
0
0
1
2
0
3.67
3
PHẦN
E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA
0
0
0
0
0
0
0
E1.
Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi
và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)
0
0
0
0
0
0
0
A. Hướng đến người
bệnh:
– Tổng số 19 tiêu chí trong
đó có 1/19 tiêu chí ở mức 5, có 9/19 tiêu chí đạt mức 4, có 8/19 tiêu chí đạt
mức 3, Không có tiêu chí mức 1 và mức 2.
– Đảm bảo các điều kiện chăm
sóc, điều trị, sinh hoạt cho người bệnh.
2. Phần B. Phát triển nguồn nhân lực
bệnh viện:
– Tổng số 14 tiêu chí trong
đó có 7/14 tiêu chí ở mức 4, có 7/14 tiêu chí ở mức 3, không có tiêu chí mức
1 và mức 2.
– Đảm bảo điều kiện, môi
trường làm việc cho cán bộ viên chức.
3. Phần C. Hoạt động chuyên môn:
– Tổng số 35 tiêu chí trong
đó có 5/35 tiêu chí đạt mức 4; có 23/35 tiêu
chí đạt mức 3; có 7/35 tiêu chí đạt mức 2 và
không có tiêu chí mức 1.
– Thực hiện tốt các quy định
về hồ sơ bệnh án, chăm sóc người bệnh toàn diện.
– Thực hiện tốt việc thiết
lập hệ thống tổ chức hoạt động dược, đảm bảo cơ sở vật chất, cung ứng thuốc
và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, đảm bảo chất lượng.
– Tích cực triển khai hoạt động
nghiên cứu khoa học, áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh
viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh.
4. Phần D. Hoạt động cải tiến chất
lượng:
– Tổng số 11 tiêu chí trong đó
3/11 tiêu chí ở mức 4, có 6/11 tiêu chí ở mức 3 và 2/11 tiêu chí ở mức 2.
– Thành lập và xây dựng quy chế
hoạt động của hội đồng QLCL, tổ QLCL và mạng lưới QLCL.
– Tích cực trong các hoạt động cải
tiến chất lượng bệnh viện.
Hiện
vẫn còn 07 tiêu chí ở mức 2, cụ thể:
– Phần C: Hoạt động chuyên môn:
+ C1. An ninh trật tự và an
toàn cháy nổ.
+ C4. Phòng ngừa và kiểm
soát nhiễm khuẩn.
+ C5. Năng lực kỹ thuật chuyên môn.
+ C8. Chất lượng xét nghiệm.
– Phần D: Hoạt động cải tiến chất
lượng:
+ D2. Phòng ngừa các sự cố
khắc phục.
1.Các vấn đề cần giải quyết ngay trong 6 tháng tới:
1.1. Bảo đảm an ninh, trật tự
bệnh viên:
– C1.1: Đào tạo tập huấn nghiệp vụ cho
lực lượng bảo vệ (Có chứng chỉ nghiệp vụ).
1.2. Hướng đến người bệnh:
– A1.5: Đầu tư trang bị hệ
thống lấy số tự động, loa thông báo, màn hình hiển thị thông báo khám, xét
nghiệm.
1.3.
Phát triển nguồn nhân lực bệnh viện:
– B1.2: Đảm bảo và duy trì
ổn định số lượng nhân lực bệnh viện.
1.4.
Hoạt động chuyên môn:
– C4.3: Nước rửa tay được
lọc qua bình lọc.
– C5.3: Hoàn thiện và ban hành bộ tài liệu “Hướng dẫn quy
trình khám bệnh, chữa bệnh” phù hợp với điều kiện bệnh viện.
– C5.4: Hoàn thiện và ban hành tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị” thuộc chuyên khoa của bệnh viện.
– C6.3: Hướng dẫn, tập
huấn cho người nhà cách chăm sóc người bệnh tâm thần, lập kế hoạch chăm sóc
người bệnh.
– C8.2: Triển khai tích
cực công tác xét nghiệm (đầu tư trang thiết bị, thực
hiện nội kiểm – ngoại kiểm xét nghiệm….)
1.4.
Hoạt động cải tiến chất lượng:
– Đề án cải tiến chất lượng của từng khoa phòng chú trọng đến các chỉ số chất lượng cụ thể phù hợp với
chức năng nhiệm vụ của từng khoa phòng.
2. Các vấn đề cần ưu tiên giải quyết
trong 1- 2 năm tới nhằm mục tiêu nâng cao chất lượng bệnh viện:
– Bệnh viện có đầy đủ số
lượng người làm việc và bảo đảm đầy đủ các cơ cấu chức danh nghề nghiệp theo
vị trí việc làm.
– Đảm bảo an ninh trật tự,
an toàn cho NVYT và bệnh nhân, người nhà bệnh nhân; phòng chống cháy nổ trong
bệnh viện.
– Cập nhật, xây dựng các
quy trình chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn điều trị kịp thời.
– Cử nhân viên y tế tham
gia các lớp đào tạo liên tục về kiểm soát nhiễm khuẩn, dinh dưỡng, chuyên môn nghiệp vụ.
– Tăng cường Nghiên cứu khoa học, ứng dụng kết quả Nghiên cứu khoa học trong khám chữa bệnh, chăm sóc người bệnh.
– Nâng cao chất lượng hệ
thống xét nghiệm-cận lâm sàng.
– Hoàn thiện hệ thống cải
tiến chất lượng bệnh viện.
– Xây dựng hệ thống cảnh
báo, giảm thiểu sự cố y khoa, đảm bảo cung cấp dịch vụ cho đúng người bệnh.
1. Giải pháp cải tiến chất
lượng bệnh viện:
– Xây dựng kế hoạch nâng cao
chất lượng bệnh viện sát với thực tế.
– Bổ sung kinh phí để tiến
hành các hoạt động cải tiến Chất lượng bệnh
viện.
– Đưa nhiệm vụ CTCL của
khoa phòng vào công tác thi đua – khen thưởng hàng năm.
2. Lộ trình:
– Trong 6 tháng đầu năm 2019
ưu tiên cải tiến chất lượng nâng cao chất lượng 7
tiêu chí ở mức 2 lên mức 3.
– Phấn đấu cuối năm 2019 cải
tiến nâng cao chất lượng bệnh viện đạt trung bình ở mức điểm 3,25
– Giai đoạn 2019 – 2020: Không có tiêu chí mức 2. Tăng tỷ lệ tiêu chí mức 5 lên 3-4%.
Đánh
giá hiện trạng chất lượng bệnh viện hiện đang đạt mức điểm khá là 3,20 (mức chất lượng khá).
– Bệnh viện
cam kết sẽ khẩn trương thực hiện các giải pháp nâng cao chất lượng bệnh viện
đúng theo lộ trình đã đề ra.