TRẦM CẢM Ở NGƯỜI GIÀ
1. Đặc điểm lâm sàng
rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi
+
Trầm cảm nhẹ xuất hiện đơn độc
+
Trầm cảm nặng xuất hiện đơn độc
+
Trầm cảm nặng tái diễn (trầm uất)
+
Trầm cảm di chứng của các rối loạn tâm thần
+
Trầm cảm và sa sút trí tuệ người già.
–
Rối loạn giấc ngủ cũng được nhiều tác giả mô tả: người cao tuổi có rối
loạn trầm cảm bị mất ngủ có tỷ lệ 14,13%. Chất lượng giấc ngủ người cao tuổi
cũng thay đổi đáng kể: 43,5% khó đi vào giấc ngủ, 33% thức dậy quá sớm, 31,4%
khó ngủ đêm và hay buồn ngủ ngày. Những người bị trầm cảm rõ rệt thường có biểu
hiện rối loạn giấc ngủ, dậy sớm hơn, rút ngắn thời gian tiềm tàng của giấc ngủ
nghịch đảo và biến đổi của giấc ngủ REM.
– Trầm cảm ở phụ nữ mãn
kinh, ngoài những triệu chứng thường thấy của trầm cảm như đã mô tả thì các
triệu chứng về mặt cơ thể thường là những lời than phiền về những cơn bốc hoả,
vã mồ hôi, rối loạn giấc ngủ, đau nhiều chỗ, nhức xương khớp, tức ngực, hụt
hơi, ăn không ngon, hay quên, giảm tập trung chú ý, mất hứng thú tình dục, giao
hợp đau, kèm theo các triệu chứng tiết niệu (đái dắt, đái đêm nhiều lần). Các
triệu chứng lo lắng, bất an, căng thẳng, không thư giãn được cũng là triệu
chứng thường gặp trong RLTC của phụ nữ
mãn kinh.
Ø Trầm cảm nặng ở người cao tuổi có những đặc trưng sau
đây:
* Tác phong có thể bị ức
chế:
Bệnh nhân không trả lời các câu hỏi của người khác hoặc trả lời rất chậm chạp, có thể
không nói, bệnh nhân hoạt động chậm chạp, thường ngồi một chỗ, nét mặt đờ đẫn,
hoặc biểu hiện trạng thái sững sờ trầm cảm (bất động hoàn toàn, đại tiểu tiện
tại chỗ, loét dinh dưỡng…..)
Tuy nhiên, theo các tác
giả, thường gặp hơn là trạng thái kích động. Bệnh nhân trong trạng thái bồn
chồn, bất an, đứng ngồi không yên, dễ bị kích thích, run rẩy, rên rỉ, hoặc bàng
hoàng, ngơ ngác, bất lực.
Trạng thái kích động tâm
thần vận động thường kết hợp với lo âu, bệnh nhân luôn lo lắng về những điều
bất hạnh sẽ xảy ra cho bản thân và gia đình: lo người thân sẽ chết, nhà cửa sụp
đổ….. Có khi có các cơn lo âu kịch phát (giống hysteria) khóc lóc, kể lể, bứt xé quần áo…
* Mức độ rối loạn tâm thần
vận động trong trầm cảm ở người già thường thay đổi theo thời gian ngày và đêm,
nặng nề hơn vào buổi sáng và giảm nhẹ vào buổi chiều tối.
* Các rối loạn hành vi ở
bệnh nhân trầm cảm người già phổ biến và đặc trưng đến mức một số tác giả mô tả
là một “trầm cảm biểu hiện bằng các rối loạn hành vi”. Bệnh cảnh lâm sàng bao
gồm từ chối không chịu ăn uống, rối loạn đại tiểu tiện, kêu khóc ban đêm và các
hành vi kích động xâm phạm….. Brice Pitte còn mô tả các trạng thái cách ly xã
hội, từ chối mọi sự giao tiếp, luôn “nằm quay mặt vào tường”. Các rối loạn hành
vi này kéo dài có thể dẫn tới suy nhược, loét dinh dưỡng, nhiễm trùng bội
nhiễm.
* Các hoang tưởng: Thường gặp ở trầm cảm
loạn thần khởi phát muộn sau 65 tuổi (hơn là ở trầm cảm loạn thần khởi phát
trước tuổi.
Các hoang tưởng thường gặp hơn cả là hoang
tưởng bị theo dõi, bị truy hại, hoang tưởng bị thiệt hại, ghen tuông và hoang
tưởng nghi bệnh.
Cũng có thể gặp các ý
tưởng tự ti, hoang tưởng tự buộc tội, hay hối hận về các chuyện cũ, cho rằng
mình hèn kém, mắc nhiều sai lầm, tội lỗi. Các khuyết điểm nhỏ trong quá khứ nay
trở thành những khuyết điểm lớn không thể tha thứ được. Bệnh nhân thấy mình
không đáng được nằm viện, không đáng được chăm sóc…. Theo một số tác giả, hoang tưởng hư vô
không phải là hiếm gặp ở trầm cảm người cao tuổi, đôi khi phát triển thành hội
chứng trầm cảm mở rộng (hội chứng Cotard). Các ảo giác ít gặp hơn và thường là
các ảo thanh (thường là thứ phát sau hoang tưởng…..)
Không thấy có sự khác
biệt rõ rệt về lâm sàng giữa trầm cảm phản ứng sau các stress và trầm cảm nội
sinh ở tuổi thoái triển và tuổi già trừ yếu tố là tiến triển của trầm cảm phản
ứng ít nhiều chịu ảnh hưởng của môi trường và tác động tâm lý.
* Hội chứng nghi bệnh: Xuất hiện với tần số cao
trong trầm cảm ở người cao tuổi. Các nghiên cứu cho thấy 65% nam và 62% nữ
(người già) bị trầm cảm có các triệu
chứng nghi bệnh. Các triệu chứng thường tập trung vào bộ máy tiêu hoá, tim mạch, tiết niệu… Hội chứng nghi
bệnh thường tồn tại rất dai dẳng, đồng thời với ăn mất ngon miệng, sút cân
nhanh chóng. Đôi khi bệnh nhân không chịu ăn uống hoàn toàn và hậu quả là trạng
thái suy kiệt về cơ thể, rối loạn chuyển hoá nước, điện giải…. đe dọa cuộc
sống bệnh nhân, do vậy hội chứng này cần được phát hiện và điều trị kịp thời.
– Sự tái phát nhiều lần các triệu chứng trầm
cảm và các triệu chứng nghi bệnh có thể làm tăng nguy cơ tự sát ở người cao
tuổi. Theo Blair-West GW, Mellsop GW 24,8% bệnh nhân nhóm tuổi này bị trầm cảm
có các triệu chứng nghi bệnh đã tự sát, trong khi chỉ có 7,3% bệnh nhân không
có triệu chứng nghi bệnh tự sát.
– Rối loạn trầm cảm người
cao tuổi thường gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán. Bệnh nhân từ chối hoặc bỏ
qua các triệu chứng, dấu hiệu của trạng thái ức chế cảm xúc. Họ thường biểu lộ
một triệu chứng nghi bệnh, các triệu chứng loạn cảm giác bản thể, rối loạn giấc
ngủ, rối loạn sự ngon miệng, các triệu chứng đau nhức mơ hồ, ở đầu, cột sống,
các khớp, các rối loạn thần kinh thực vật….. Tuy nhiên theo các tác giả sự
đáp ứng với các trị liệu bằng thuốc chống trầm cảm là một nhân tố quan trọng để
xác định một rối loạn cảm xúc thực sự nằm bên dưới các biểu hiện lâm sàng.
* Suy giảm nhận thức: Verhey F.R.J và cộng sự đã nhận thấy rằng 70%
các bệnh nhân già bị trầm cảm (tuổi trung bình 70) có biểu hiện suy giảm trí
nhớ và một số hoạt động nhận thức khác. Mức độ suy giảm các hoạt động nhận thức
đó ở một số bệnh nhân tương tự giống bệnh nhân bị bệnh Alzheimer. Tuy nhiên các
chức năng cao cấp khác của vỏ não như vong ngôn, vong tri, vong hành, vong tính
thì không có. Do vậy trầm cảm mất trí giả cũng là một bệnh cảnh cần được lưu ý
vì dễ nhầm lẫn với rối loạn tâm thần thực tổn. A.
Donnet et J.-M. Azonrin thấy 8/48 trường hợp chẩn đoán khi vào viện lần đầu là
mất trí, đã được chẩn đoán lại là trầm cảm ở lần nhập viện sau đó. Theo các tác
giả, khó khăn trong chẩn đoán là vì thực tế một số bệnh nhân mất trí cũng có
các biểu hiện rõ rệt của trầm cảm, đặc biệt là ở những giai đoạn sớm của bệnh.
Tuy nhiên việc nghiên cứu kỹ bệnh sử với các thông tin từ người thân của bệnh
nhân, khám xét lâm sàng thận trọng sẽ giúp cho chẩn đoán xác định bệnh, nhất là
trong trầm cảm không có tổn thương các chức năng cao cấp khác của não. Cũng có
thể dựa vào thử nghiệm điều trị bằng thuốc chống trầm cảm để giúp cho chẩn
đoán….
– Theo Robert Baldwin sự
suy giảm trí nhớ, sự tập trung chú ý và rối loạn quá trình xử lý thông tin vẫn
còn tồn tại dai dẳng ở khoảng 1/3 số bệnh nhân sau khi điều trị khỏi trầm cảm.
Tác giả George S, Alexopoulos cho rằng khi người cao tuổi có các biểu hiện trầm
cảm đồng thời có các biểu hiện suy giảm nhận thức rõ rệt, cần theo dõi nguy cơ
phát triển thành sa sút trí tuệ về sau này, dù rằng rối loạn nhận thức đó có
phục hồi hay không khi điều trị khỏi trầm cảm.
Verhey F.R.J và cộng sự
cho rằng sự suy giảm nhận thức (trí nhớ và chú ý) trong trầm cảm có liên quan
với các rối loạn chức năng dưới vỏ não. Tuy nhiên vùng não bị tổn thương trong
trầm cảm lại khác biệt với vùng vỏ não đặc hiệu bị tổn thương trong bệnh Alzheimer (hồi hải mã).
* Việc chẩn đoán phân
biệt với các trạng thái paraphrenia muộn theo nhiều tác giả cũng cần được
nhắc đến, vì một số bệnh nhân trầm cảm có thể xuất hiện các hoang tưởng kỳ
quái, mở rộng, không điển hình vì cả ở hai trạng thái trầm cảm và paraphreria
muộn nếu nặng đều có thể có sự mất ngon miệng, sụt cân, rối loạn giấc
ngủ….Việc điều trị bằng an thần kinh hay thuốc chống trầm cảm cần được cân nhắc kỹ lưỡng. Có thể dùng thử thuốc chống
trầm cảm khi các triệu chứng hoang tưởng ở một chừng mực nào đó còn có thể hiểu
được.
– Trầm cảm người cao tuổi
còn có thể do các bệnh cơ thể gây ra hoặc song song cùng tồn tại với bệnh cơ
thể. Do vậy bệnh nhân thường được điều trị nhiều loại thuốc khác nhau, sự dung
nạp thuốc của người già thường thấp và có nhiều tác dụng phụ hay biến chứng do
tác động tương hỗ giữa các thuốc trong cơ thể
bệnh nhân….. do đó tiến triển các rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi thường
là phức tạp, biến động và nặng nề hơn ở người trẻ, tỷ lệ tái phát thường cao,
sự hồi phục không hoàn toàn, dễ trở thành mạn tính, khó điều trị hơn và nguy cơ
tự sát cao hơn so với trầm cảm ở người trẻ tuổi.
–
Trầm cảm ở người cao tuổi cần được xem xét và đánh giá một cách thận trọng cả
về cơ thể và tâm thần, cả về lâm sàng và cận lâm sàng. Một tiên lượng sẽ khả quan hơn
nếu có các nhân tố sau:
à
Tuổi dưới 70
à
Trong tiền sử gia
đình có người bị rối loạn cảm xúc,
à
Đã có một cơn
trầm cảm rõ rệt khởi phát trước tuổi 45 và có hồi phục hoàn toàn.
– Tiên lượng sẽ kém
hơn nếu.
à
Tuổi trên 70
à
Kèm theo bệnh cơ
thể nặng
à
Tiền sử bị bệnh trầm cảm liên tục trên hai năm không
có giai đoạn thoái triển hoàn toàn.
à
Có biểu hiện tổn thương não, có dấu hiệu thần kinh hay
mất trí.