Bộ chỉ số chất lượng năm 2017

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

 

BỆNH VIỆN BVSK TÂM THẦN

 

 

Số:       /QĐ-BVBVSKTT

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

 

Độc lập
– Tự do – Hạnh phúc

 

 

Cẩm Phả, ngày       tháng 6
năm 2017

 

 

Về việc ban hành Bộ chỉ số chất lượng

áp dụng tại Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe
tâm thần

 

 

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN BẢO VỆ SỨC KHỎE TÂM THẦN

           Căn cứ Quyết định số 434/QĐ-UBND
ngày 15/9/2008 của Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và tổ chức bộ máy của Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần tỉnh Quảng Ninh;

 

          Căn cứ biên bản họp của Hội đồng quản
lý chất lượng bệnh viện;

 

          Theo đề nghị của Trưởng phòng Kế
hoạch tổng hợp – Chỉ đạo tuyến,

 

QUYẾT ĐỊNH

 

          Điều 1. Ban hành kèm
theo Quyết định này “Bộ chỉ số chất lượng”
áp dụng tại Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần tỉnh Quảng Ninh.

          Điều 2. Quyết định này
có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

          Điều 3. Các ông, bà Trưởng
Khoa, Phòng, Hội đồng quản lý chất lượng, tổ – mạng lưới quản lý chất lượng của
Bệnh viện Bảo vệ sức khoẻ tâm thần tỉnh Quảng Ninh và các cá nhân có liên quan
chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

Nơi nhận:

 

– Giám đốc, các
Phó giám đốc;

 

– Như điều 3;

 

– Lưu: VT,
KHTH-CĐT.

 

GIÁM ĐỐC

 

 

 

 

 

Bùi Hồng Tâm

 

 

 

 

BỘ CHỈ SỐ CHẤT LƯỢNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số       /QĐ-BVBVSKTT ngày    tháng
6 năm 2017

 

của Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần)

 

 

STT

 

Chỉ số

 

Nội dung

 

1

 

Chỉ
số 1

 

Tỷ lệ điều dưỡng trưởng khoa có chứng chỉ QLĐD

 

2

 

Chỉ
số 2

 

Tỷ lệ điều dưỡng trưởng khoa có trình độ đại học

 

3

 

Chỉ
số 3

 

Tỷ lệ tuân thủ qui trình kỹ thuật điều dưỡng theo
chuẩn năng lực điều dưỡng Việt Nam

 

4

 

Chỉ
số 4

 

Tỷ lệ điều dưỡng, kỹ thuật viên được đào tạo, tập huấn
kỹ năng tư vấn, truyền thông GDSK

 

5

 

Chỉ
số 5

 

Tỷ lệ  ĐD –
KTV tham gia đào tạo liên tục

 

6

 

Chỉ
số 6

 

Tỷ lệ  mũi
tiêm truyền an toàn

 

7

 

Chỉ
số 7

 

Tỷ lệ  ĐD –
KTV tuân thủ qui trình Vệ sinh tay (VST)

 

8

 

Chỉ
số 8

 

Tỷ số ĐD/giường bệnh theo từng khoa

 

9

 

Chỉ số 9

 

Tỷ số Bác sỹ/giường bệnh

 

10

 

Chỉ số 10

 

Thời gian khám bệnh trung bình của người
bệnh

 

11

 

Chỉ số 11

 

Thời gian nằm viện (ngày điều trị)
trung bình

 

12

 

Chỉ số 12

 

Công suất sử dụng giường bệnh

 

13

 

Chỉ số 13

 

Tỷ lệ người bệnh hài lòng
với dịch vụ khám chữa bệnh

 

14

 

Chỉ số 14

 

Tỷ lệ nhân viên y tế được tập huấn nâng cao y đức,
giao tiếp, ứng xử

 

15

 

Chỉ số 15

 

Tỷ lệ chất thải y tế được xử lý

 

16

 

Chỉ
số 16

 

Tỷ lệ bệnh nhân tử vong

 

17

 

Chỉ
số 17

 

Tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến trên

 

 

 

Chỉ
số 1

 

Tỷ lệ điều dưỡng trưởng khoa có chứng chỉ QLĐD

 

Lĩnh vực áp dụng

 

 

Đặc tính chất lượng

 

Năng lực
quản lý

 

Thành tố chất lượng

 

Quá
trình

 

Lý do lựa chọn

 

Chứng
chỉ QLĐD là một chỉ số đánh giá năng lực quản lý của ĐDTK 

 

Phương pháp tính

 

 

Tử số

 

Tổng số
ĐDTK có chứng chỉ QLĐD

 

Mẫu số

 

Tổng số
ĐDTK của đơn vị

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Tất cả
ĐDTK 

 

Nguồn số liệu

 

 

Thu thập số liệu

 

Văn bản
chứng chỉ

 

Tần suất báo cáo

 

1 năm

 

Mục tiêu

 

100%
ĐDTK có chứng chỉ QLĐD

 

 

Chỉ
số 2

 

Tỷ lệ điều dưỡng trưởng khoa có trình độ đại học

 

Lĩnh vực áp dụng

 

 

Đặc tính chất lượng

 

Năng lực
quản lý, năng lực chuyên môn

 

Thành tố chất lượng

 

Quá
trình

 

Lý do lựa chọn

 

Trình
độ chuyên môn là một chỉ số đánh giá năng lực quản lý, năng lực chuyên môn của
ĐDTTK

 

Phương pháp tính

 

 

Tử số

 

Tổng số
ĐDTK có trình độ ĐH

 

Mẫu số

 

Tổng số
ĐDTK của đơn vị

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Tất cả
ĐDTK 

 

Nguồn số liệu

 

 

Thu thập số liệu

 

Văn bằng,
chứng chỉ

 

Tần suất báo cáo

 

1 năm

 

Mục tiêu

 

>
80% ĐDTK có trình độ ĐH

 

 

Chỉ
số 3

 

Tỷ lệ tuân thủ qui trình kỹ thuật điều dưỡng theo
chuẩn năng lực điều dưỡng Việt Nam

 

Lĩnh vực áp dụng

 

Các
khoa lâm sàng – cận lâm sàng tại bệnh viện có thực hiện kỹ thuật

 

Đặc tính chất lượng

 

Năng lực
chuyên môn

 

Thành tố chất lượng

 

Quá
trình

 

Lý do lựa chọn

 

Thực
hiện kỹ thuật chuyên môn là một chỉ số đánh giá năng lực chuyên môn kỹ thuật
của ĐDV

 

Phương pháp tính

 

 

Tử số

 

Tổng số
qui trình kỹ thuật được tuân thủ

 

Mẫu số

 

Số kỹ
thuật chuyên môn quan sát được

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Tất cả
các kỹ thuật có thực hiện tại bệnh viện

 

Nguồn số liệu

 

 

Thu thập số liệu

 

Khảo
sát trực tiếp

 

Tần suất báo cáo

 

Hàng
quý

 

Mục tiêu

 

> 70%
ĐDV- kỹ thuật viên tuân thủ qui trình theo chuẩn.

 

 

Chỉ
số 4

 

Tỷ lệ điều dưỡng, kỹ thuật viên được đào tạo, tập huấn
kỹ năng tư vấn, truyền thông GDSK

 

Lĩnh vực áp dụng

 

Các
khoa lâm sàng- cận lâm sàng có tiếp xúc người bệnh

 

Đặc tính chất lượng

 

Kỹ
năng chuyên môn

 

Thành tố chất lượng

 

Quá
trình

 

Lý do lựa chọn

 

Tư vấn
điều trị và giáo dục sức khỏe là giúp người bệnh có kiến thức, kỹ năng để có
thể tự phòng bệnh, theo dõi tiến trình bệnh tật và tự nguyện tuân thủ các hướng
dẫn chuyên môn

 

Phương pháp tính

 

 

Tử số

 

ĐD-KTV
đã được tập huấn
kỹ năng tư vấn, truyền
thông GDSK

 

Mẫu số

 

Tổng số
ĐD-KTV tham gia chăm sóc và tiếp xúc trực tiếp với NB

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Tất cả
ĐD-KTV tham gia chăm sóc và tiếp xúc trực tiếp với NB

 

Nguồn số liệu

 

 

Thu thập số liệu

 

Quan
sát hồ sơ, văn bản

 

Tần suất báo cáo

 

Hàng
năm

 

Mục tiêu

 

>
70 % điều dưỡng – kỹ thuật viên được tập huấn kỹ năng tư vấn, truyền thông
GDSK.

 

 

 

Chỉ
số 5

 

Tỷ lệ  ĐD –
KTV tham gia đào tạo liên tục

 

Lĩnh vực áp dụng

 

Các
khoa lâm sàng – cận lâm sàng tại bệnh viện có thực hiện kỹ thuật

 

Đặc tính chất lượng

 

Năng lực
chuyên môn

 

Thành tố chất lượng

 

Quá
trình

 

Lý do lựa chọn

 

Nhân lực
y tế là yếu tố quan trọng nhất trong việc cung cấp số lượng, chất lượng các dịch
vụ y tế

 

Phương pháp tính

 

 

Tử số

 

Tổng số
ĐD – KTV được đào tạo liên tục trong năm

 

Mẫu số

 

Tổng số
ĐD – KTV của bệnh viện

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Điều
dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên

 

Nguồn số liệu

 

 

Thu thập số liệu

 

Khảo
sát chứng chỉ, văn bằng

 

Tần suất báo cáo

 

Hàng
năm

 

Mục tiêu

 

>
80% ĐD – KTV tham gia đào tạo liên tục đủ 12h/ năm.

 

 

 

Chỉ
số 6

 

Tỷ lệ  mũi
tiêm truyền an toàn

 

Lĩnh vực áp dụng

 

Các
khoa lâm sàng – cận lâm sàng tại bệnh viện có thực hiện kỹ thuật  điều dưỡng

 

Đặc tính chất lượng

 

Năng lực
chuyên môn

 

Thành tố chất lượng

 

Quá
trình

 

Lý do lựa chọn

 

Tiêm An toàn là
quy tình tiêm không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm, không gây phơi nhiểm
cho người thực hiện và không tạo chất thải nguy hại cho cộng đồng

 

Phương pháp tính

 

 

Tử số

 

Tổng số mũi tiêm
truyền đủ tiêu chuẩn tiêm an toàn

 

Mẫu số

 

Tổng số mũi tiêm
truyền quan  sát

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

 

Nguồn số liệu

 

 

Thu thập số liệu

 

Quan
sát giám sát trực tiếp

 

Tần suất báo cáo

 

Hàng
quý

 

Mục tiêu

 

>
80% mũi tiêm phải an toàn

 

Chỉ
số 7

 

Tỷ lệ  ĐD – KTV
tuân thủ qui trình Vệ sinh tay (VST)

 

Lĩnh vực áp dụng

 

Các
khoa lâm sàng- cận lâm sàng tại bệnh viện tiếp xúc người bệnh, có thực hiện
thủ thuật.

 

Đặc tính chất lượng

 

Năng lực
chuyên môn

 

Thành tố chất lượng

 

Quá
trình

 

Lý do lựa chọn

 

Vệ sinh tay là một
chương trình can thiệp đơn giản và có hiệu quả cao phòng ngừa NKBV. Tăng cường
tuân thủ VST của NVYT là một hoạt động
ưu tiên trong KSNK.

 

Phương pháp tính

 

 

Tử số

 

Tổng số lần quan
sát  

 

Mẫu số

 

Tổng số lần tuân
thủ qui trình VST

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

 

Nguồn số liệu

 

Giám
sát tại các khoa

 

Thu thập số liệu

 

Quan
sát trực tiếp

 

Tần suất báo cáo

 

Hàng
quý

 

Mục tiêu

 

>
50%

 

 

 

Chỉ
số 8

 

Tỷ số ĐD/giường bệnh theo từng khoa

 

Lĩnh vực áp dụng

 

Các
khoa lâm sàng có giường bệnh

 

Đặc tính chất lượng

 

Năng lực
chuyên môn

 

Thành tố chất lượng

 

Quá
trình

 

Lý do lựa chọn

 

Công
tác điều dưỡng đóng vai  trò quan trọng trong hệ thống y tế, từ chăm sóc
người khỏe đến chăm sóc người ốm và phục hồi chức năng, muốn nâng cao chất lượng
chăm sóc sức khoẻ thì phải chú ý công tác điều dưỡng.

 

Phương pháp tính

 

 

Tử số

 

Tổng số điều dưỡng
tại khoa

 

Mẫu số

 

Số giường thực kê
tại mỗi khoa 

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Điều dưỡng viên tại
khoa có giường bệnh

 

Tiêu chuẩn loại trừ

 

 

Nguồn số liệu

 

 

Thu thập số liệu

 

Khảo
sát trực tiếp, văn bản ĐDV, giường bệnh

 

Tần suất báo cáo

 

Hàng
năm

 

Mục tiêu

 

0,3 điều
dưỡng viên/giường bệnh

 

 

 

Chỉ số 9

 

Tỷ số Bác sỹ/giường bệnh

 

Lĩnh vực áp dụng

 

Các
khoa lâm sàng có giường bệnh

 

Đặc tính chất lượng

 

Năng lực
chuyên môn

 

Thành tố chất lượng

 

Quá
trình

 

Lý do lựa chọn

 

Bác sĩ đóng vai  trò quan trọng trong hệ thống y tế, từ
khám bệnh, điều trị, phục hồi chức năng,… muốn nâng cao chất lượng khám chữa
bệnh thì phải có đủ số lượng Bác sỹ.

 

Phương pháp tính

 

 

Tử số

 

Tổng
số Bác sĩ trong bệnh viện

 

Mẫu số

 

Số
giường thực kê tại bệnh viện

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

 

Nguồn số liệu

 

 

Thu thập số liệu

 

Văn
bản số liệu bác sĩ, giường bệnh

 

Tần suất báo cáo

 

Hàng
năm

 

Mục tiêu

 

0,1
bác sĩ/giường bệnh

 

 

 

Chỉ số 10

 

Thời gian khám bệnh trung bình của người
bệnh

 

Lĩnh vực áp dụng

 

Khoa
khám bệnh

 

Đặc tính chất lượng

 

Năng lực
chuyên môn

 

Thành tố chất lượng

 

Quá
trình

 

Lý do lựa chọn

 

Xác
định được thời gian khám bệnh là một công việc rất quan trọng, ảnh hưởng tới
sự hài lòng của người bệnh. Đây là một trong các tiêu chí chính để đánh giá
chất lượng, hình ảnh của bệnh viện mà thời gian khám bệnh.

 

Phương pháp tính

 

 

Tử số

 

Tổng
thời gian khám bệnh của số người bệnh khám bệnh ngoại trú được khảo sát

 

Mẫu số

 

Tổng
số lượt bệnh nhân khám ngoại trú được khảo sát

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Số người bệnh đến
khám trong thời gian một buổi sáng trong tuần

 

Nguồn số liệu

 

 

Thu thập số liệu

 

Quan
sát, ghi nhận thực tế

 

Tần suất báo cáo

 

Hàng
quý

 

Mục tiêu

 

50
phút/lần khám bệnh

 

 

 

Chỉ số 11

 

Thời gian nằm viện (ngày điều trị)
trung bình

 

Lĩnh vực áp dụng

 

Các
khoa lâm sàng có giường bệnh

 

Đặc tính chất lượng

 

Năng lực
chuyên môn

 

Thành tố chất lượng

 

Quá
trình

 

Lý do lựa chọn

 

Đánh giá tình hình
hoạt động và năng lực chuyên môn.

 

Làm cơ sở cho việc
xây dựng kế hoạch giường bệnh, nhân lực, kinh phí
và trang thiết bị, cải tiến chất lượng khám chữa bệnh.

 

Phương pháp tính

 

 

Tử số

 

Tổng số ngày điều
trị nội trú của toàn bệnh viện trong một quý năm xác định

 

Mẫu số

 

Tổng số lượt người
điều trị nội trú của bệnh viện trong cùng một quý/năm

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

 

Nguồn số liệu

 

Báo
cáo quý/năm

 

Thu thập số liệu

 

Văn
bản

 

Tần suất báo cáo

 

Hàng
quý/năm

 

Mục tiêu

 

<
45 ngày/đợt điều trị

 

 

Chỉ số 12

 

Công suất sử dụng giường bệnh

 

Lĩnh vực áp dụng

 

Các
khoa lâm sàng có giường bệnh

 

Đặc tính chất lượng

 

 

Thành tố chất lượng

 

Đầu
ra

 

Lý do lựa chọn

 

Đánh giá tình hình
hoạt động và năng lực chuyên môn.

 

Làm cơ sở cho việc
xây dựng kế hoạch giường bệnh, nhân lực, kinh phí
và trang thiết bị, cải tiến chất lượng khám chữa bệnh.

 

Phương pháp tính

 

– Công suất sử dụng
giường bệnh là tỷ lệ phần trăm sử dụng giường bệnh so với kế hoạch được giao trong một năm xác định.

 

– Có hai công thức
tính:

 

+ Công thức sử dụng
giường kế hoạch

 

+ Công suất sử dụng
giường thực kê

 

Tử số

 

Tổng số ngày điều
trị nội trú của bệnh viện trong một năm xác định

 

Mẫu số

 

– Công suất sử dụng
giường kế hoạch: Tổng số giường kế hoạch
x 365 ngày

 

– Công suất sử dụng
giường thực kê: Tổng số giường thực kê x 365 ngày

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

 

Nguồn số liệu

 

 

Thu thập số liệu

 

Văn
bản báo cáo

 

Tần suất báo cáo

 

Hàng
năm

 

Mục tiêu

 

100%

 

 

Chỉ số 13

 

Tỷ lệ người bệnh
hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh

 

Lĩnh vực áp dụng

 

Toàn
bệnh viện

 

Đặc tính chất lượng

 

Năng
lực chuyên môn

 

Thành tố chất lượng

 

Đầu
ra

 

Lý do lựa chọn

 

Đánh giá chất lượng cung cấp
dịch vụ khám chữa bệnh của hệ thống y tế. Giúp các nhà quản lý cải thiện dịch
vụ khám chữa bệnh nâng cao sự hài lòng của người bệnh. Đánh giá sự hài lòng của
người bệnh với dịch vụ của bệnh viện

 

Phương pháp tính

 

Là số người bệnh
hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh trong tổng số người bệnh được khảo sát về
sự hài lòng tại một thời điểm ở một khu vực xác định

 

Tử số

 

Tổng số người bệnh
hài lòng về dịch vụ khám chữa bệnh tại một thời điểm ở một khu vực xác định

 

Mẫu số

 

Tổng số người bệnh
được khảo sát về sự hài lòng cùng thời điểm
tại khu vực đó.

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

Người
bệnh đủ nhận thức để khảo sát

 

Nguồn số liệu

 

 

Thu thập số liệu

 

khảo
sát trực tiếp

 

Tần suất báo cáo

 

Hàng
quý

 

Mục tiêu

 

>
95%

 

 

 

Chỉ số 14

 

Tỷ lệ nhân viên y tế được tập huấn nâng cao y đức,
giao tiếp, ứng xử

 

Lĩnh vực áp dụng

 

Tất
cả các khoa phòng

 

Đặc tính chất lượng

 

 

Thành tố chất lượng

 

Đầu
ra

 

Lý do lựa chọn

 

Đánh giá tình hình
hoạt động cải tiến chất lượng bệnh viện

 

Phương pháp tính

 

 

Tử số

 

Tổng số nhân viên
y tế được tập huấn nâng cao y đức, giao tiếp, ứng xử

 

Mẫu số

 

Tổng số nhân viên
y tế của bệnh viện

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

 

Nguồn số liệu

 

Báo
cáo năm

 

Thu thập số liệu

 

Văn
bản

 

Tần suất báo cáo

 

Hàng
năm

 

Mục tiêu

 

>
95%

 

 

Chỉ số 15

 

Tỷ lệ chất thải y tế được xử lý

 

Lĩnh vực áp dụng

 

Các
khoa lâm sàng, khoa Khám bệnh, khoa Cận lâm sàng, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn

 

Đặc tính chất lượng

 

 

Thành tố chất lượng

 

Đầu
ra

 

Lý do lựa chọn

 

Đánh giá tình hình
hoạt động và năng lực chuyên môn.

 

Làm cơ sở cho việc
xây dựng kế hoạch, nhân lực, kinh phí
và trang thiết bị, cải tiến chất lượng khám chữa bệnh.

 

Phương pháp tính

 

 

Tử số

 

Tổng số rác thải y
tế được xử lý trong một thời gian xác định

 

Mẫu số

 

Tổng số rác thải y
tế của bệnh viện trong một thời gian xác định

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

 

Nguồn số liệu

 

Báo
cáo quý/năm

 

Thu thập số liệu

 

Văn
bản

 

Tần suất báo cáo

 

Hàng
quý/năm

 

Mục tiêu

 

100%

 

 

 

Chỉ số 16

 

Tỷ lệ bệnh nhân tử vong

 

Lĩnh vực áp dụng

 

Các
khoa lâm sàng

 

Đặc tính chất lượng

 

 

Thành tố chất lượng

 

Đầu
ra

 

Lý do lựa chọn

 

Đánh giá tình hình
hoạt động và năng lực chuyên môn.

 

Phương pháp tính

 

 

Tử số

 

Tổng số bệnh nhân
tử vong trong một thời gian xác định

 

Mẫu số

 

Tổng số bệnh nhân
điều trị nội trú trong một thời gian xác định

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

 

Nguồn số liệu

 

Báo
cáo năm

 

Thu thập số liệu

 

Văn
bản

 

Tần suất báo cáo

 

Hàng
năm

 

Mục tiêu

 

<
2%

 

 

 

 

Chỉ số 17

 

Tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến trên

 

Lĩnh vực áp dụng

 

Các
khoa lâm sàng

 

Đặc tính chất lượng

 

 

Thành tố chất lượng

 

Đầu
ra

 

Lý do lựa chọn

 

Đánh giá tình hình
hoạt động và năng lực chuyên môn.

 

Phương pháp tính

 

 

Tử số

 

Tổng số bệnh nhân chuyển
tuyến trên trong một thời gian xác định

 

Mẫu số

 

Tổng số bệnh nhân
điều trị nội trú trong một thời gian xác định

 

Tiêu chuẩn lựa chọn

 

 

Nguồn số liệu

 

Báo
cáonăm

 

Thu thập số liệu

 

Văn
bản

 

Tần suất báo cáo

 

Hàng
năm

 

Mục tiêu

 

<
2%